DISTURBI D'ANSIA

A cura del Dr. Luigi D'Elia

Attacchi di panico e Fobie

PREMESSE

L’ansia non rappresenta di per sé alcuna malattia, anzi è un meccanismo “naturale” (sia fisiologico che psicologico) ed è la risposta a determinate sollecitazioni ambientali di pericolo per le quali l’organismo necessita di una rapida mobilitazione in relazione a specifici obiettivi difensivi o protettivi dell’individuo.L’ansia diventa un sintomo quando si attiva, con una certa sistematicità, in condizioni che non la giustificano (o che non la giustificano del tutto), in assenza di reale pericolo, in modo esclusivamente anticipatorio, in maniera automatica e indipendente dalle circostanze, sia in apparente assenza di contenuti psicologici, come negli Attacchi di Panico che sembrano “arrivare dal nulla”, sia viceversa in presenza di specifici contenuti psicologici, come nelle Fobie, per le quali sono particolari fatti o condizioni ambientali a scatenarla.Inoltre, l’ansia può essere sia il sintomo accessorio di numerosi disturbi psicologici o psichiatrici, sia la componente principale di patologie come quelle che andiamo a descrivere.

GLI ATTACCHI DI PANICO

DESCRIZIONE

L’Attacco di Panico (AdP) è un disturbo d’ansia che si presenta in modo acuto, dura in genere pochi minuti e genera nella persona una considerevole angoscia. Esso si presenta corredato da un corteo di sintomi fisiologici - soffocamento, vertigini, sudorazione, tremore, tachicardia - e la sensazione che il soggetto avverte è quella di morte imminente. Il paziente che soffre di AdP è spesso anche Agorafobico (vedi “Le Fobie”) e a causa della sua forma ricorrente l’AdP si associa ad una forte ansia anticipatoria, ed il paziente è perennemente preoccupato per l’arrivo dell’attacco successivo.L’AdP, come tutti i disturbi d’ansia, può associarsi talvolta ad altri quadri psicopatologici, specie a Disturbi di Personalità (ad esempio Borderline e Istrionico).
La vita del paziente affetto da AdP risulta dunque assai condizionata da una diffusa angoscia di cui non comprende l’origine e che non riesce a controllare in nessun modo. Inoltre, la prostrazione e il senso di impotenza provocati da questo disturbo contribuiscono a peggiorare la condizione psicologica e la qualità della vita del soggetto.
Le caratteristiche del disturbo di AdP, a causa della sua evidente componente somatica e dell’apparente assenza di contenuti psicologici, possono facilmente indurre il paziente, ma anche il clinico non esperto di psicopatologia, a confondere le cause con gli effetti e a leggere scorrettamente questo disturbo come un problema di natura esclusivamente organica. Va fatta dunque preliminarmente un’attenta diagnosi differenziale per escludere qualunque causa organica e per poter affermare la natura psicologica del disturbo.

COMPRENSIONE PSICOLOGICA

Pur essendo stata dimostrata l’esistenza di fattori neurofisiologici predisponenti, le cause del disturbo di AdP sono scritte nella storia psicologico-esistenziale della persona sofferente. Il meccanismo biologico dell’ansia si attiva parossisticamente in assenza di un reale pericolo in maniera automatica e al di fuori del controllo del soggetto, ma da un’attenta analisi (e confortati da alcuni studi svolti), è facilmente dimostrabile come nella vita delle persone affette da AdP siano rintracciabili eventi esistenziali stressanti e traumatici, ed una storia recente e remota di separazioni e perdite che il soggetto non è stato in grado di “metabolizzare” psicologicamente. Alla base della reattività del paziente affetto da AdP vi sarebbe dunque una difficoltà a fare appello ad una sufficiente sicurezza interna a fronte di ripetute esperienze di perdita (lutti, separazioni, delusioni) non elaborate. L’idea stessa di perdita e separazione si associa allora automaticamente all’idea di una morte improvvisa e ingiustificata che può giungere da un momento all’altro e che può colpire lo stesso soggetto. Questo accadrebbe secondo lo stesso meccanismo di circoscrizione e controllo dell’ansia descritto per le Fobie (vedi successivamente), ma con la differenza che il paziente affetto da AdP si confronta con una quota di angoscia anche maggiore e meno canalizzabile rispetto al paziente fobico.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

La terapia elettiva per il disturbo di AdP è l’integrazione di psicoterapia e farmacoterapia. È ormai acquisito dalla cultura clinica, oltre che dalle ricerche, che da un lato l’esclusivo utilizzo di farmacoterapia, oltre a provocare dipendenza, registra un’altissima percentuale di ricadute (tra il 71% e il 95%), dall’altro l’esclusivo utilizzo della psicoterapia non va incontro alle esigenze del paziente di ridurre la virulenza sintomatologica e rallenta la guarigione. L’uso combinato di entrambe aumenta perciò la risposta terapeutica, e la prognosi per coloro che riescono a seguire con continuità un progetto terapeutico è decisamente positiva.La terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato particolare efficacia per il disturbo di AdP, ma anche altri approcci psicoterapeutici, ad orientamento psicodinamico si sono dimostrati efficaci nel lungo periodo. È dimostrato inoltre che una psicoterapia ben condotta produce significative e permanenti modificazioni neurofisiologiche nei pazienti.

INDICAZIONI PER I FAMILIARI

Valgono per l’AdP le stesse indicazioni esposte per le Fobie. Un particolare cenno va fatto riguardo il ruolo della cultura familiare rispetto al vissuto di perdita prima descritto. Non c’è dubbio che il sostegno dei familiari a questo proposito possa aiutare il paziente ad accettare con minore drammaticità la dimensione della separazione. È importante infine che i familiari del sofferente di AdP non facciano pesare sulla già provata personalità del loro caro lo stigma invalidante di “malato di mente”, ma considerino invece questo come un problema serio ma non propriamente grave, perché affrontabile e superabile.

LE FOBIE

DESCRIZIONE

Tra i cosiddetti “Disturbi d’Ansia” le Fobie sono le più diffuse.

La Fobia è un timore irrazionale e invincibile per oggetti o specifiche situazioni e si distingue dalla semplice paura secondo questi criteri: 

La Fobia si distingue inoltre dal Delirio perché il fobico al contrario del delirante è consapevole dell’irrazionalità dei suoi timori che tuttavia non riesce a superare.Le Fobie possono insorgere in molti momenti della crescita, dalla prima infanzia fino all’adolescenza, ma possono anche emergere in età adulta.Esistono molte forme di Fobia tra le quali le più comuni sono l’Agorafobia (paura degli spazi aperti), le Fobie Sociali (paura di stare con gli altri o in luoghi affollati), la Rupofobia (paura dello sporco), la Patofobia (paura delle malattie), la Claustrofobia (paura dei luoghi chiusi come l’ascensore, gli autobus, le stanze chiuse), la Fobia degli Animali (cani, gatti, insetti, etc.).In particolare, nei bambini e negli adolescenti, oltre queste fobie già descritte, si aggiungono tra quelle più comuni, la Fobia del Buio, le Fobie Scolastiche, le Fobie Alimentari.

COMPRENSIONE PSICOLOGICA

La Fobia è il risultato di un compromesso escogitato inconsapevolmente dal soggetto per il controllo dell’ansia. In questo caso però, questa soluzione, cioè la Fobia, non evita l’ansia, ma si limita a circoscriverla e a trasformarla, invalidando lo stesso, talvolta, la vita della persona.Secondo una lettura psicoanalitica, la Fobia sarebbe la risposta a pensieri profondi e non consapevoli di natura libidica o aggressiva che minacciano il soggetto e il suo senso d’integrità e gli procurano un’ansia intollerabile.A fronte di questa emersione indesiderata, entrerebbero in azione alcuni meccanismi difensivi inconsci che consentono di ridurre e circoscrivere l’”attacco” dei contenuti psicologici. Il soggetto in tal modo sposta un attacco che colpirebbe tutto se stesso dirottandolo su un unico e marginale oggetto che diventa così il simbolo condensato del pericolo da evitare in ogni modo.Questa operazione inconscia non può però essere la vera soluzione perché il prezzo del controllo dell’ansia è la creazione di una nevrosi fobica che ripropone la stessa quota d’ansia soltanto concentrata e in una forma differente.

Secondo questa ottica, le fobie assumono significati simbolici che rimandano, in maniera deformata, alla radice affettiva e pulsionale. Non solo, in funzione dei gravi effetti limitanti che esse producono, le fobie rivelano in realtà le difficoltà del soggetto a sciogliere le dipendenze e a procedere nella sua crescita autonoma. Di fatto le fobie “inchiodano” la persona in una penosa paralisi che non gli consente ad esempio di uscire di casa, o di svolgere determinate attività sociali, lavorative, quotidiane.

Secondo un’altra lettura, quella comportamentista, la Fobia sarebbe il risultato di un cattivo apprendimento che produce una risposta inadatta e sproporzionata di fronte ad una situazione reale. Quando cioè il soggetto è ripetutamente esposto nel tempo e nello spazio a stimolazioni che procurano paura, si svilupperebbe la fobia.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

La terapia elettiva dei disturbi fobici è la psicoterapia. Occorre che il terapeuta faccia un’attenta valutazione per poter stabilire quale forma d’intervento psicoterapeutico risulta più idoneo. È necessario comprendere il significato del sintomo fobico nell’economia globale della persona sia in termini di assetto interno, sia in termini di assetto familiare. La valutazione diagnostica diventa ancor più fondamentale se il soggetto è in età evolutiva. In alcuni casi infatti il sintomo fobico in un bambino o in un adolescente può essere la punta dell’iceberg di una problematicità più vasta.  Esistono psicoterapie, relativamente brevi, che agiscono prevalentemente sui sintomi, come quelle cognitivo-comportamentali, con un approccio educazionale di desensibilizzazione, che risultano assai efficaci specie laddove il sintomo fobico non è associato ad un quadro personale e familiare particolarmente problematico.Vi sono psicoterapie ad orientamento psicoanalitico-psicodinamico, più lunghe ed impegnative, che sono maggiormente indicate laddove il sintomo fobico rimanda ad una problematicità più generale dello sviluppo psicologico, o ad un quadro patologico più articolato.Anche la terapia familiare può essere indicata, in associazione ad altre forme d’intervento, laddove lo stile fobico-ossessivo appartiene anche alla famiglia del soggetto e quando il paziente è in età evolutiva. L’uso di farmaci ansiolitici può essere talora indicato a sostegno della psicoterapia (mai come unica soluzione o unico approccio terapeutico).

INDICAZIONI PER I FAMILIARI

Come tutti i sintomi psicopatologici, anche il sintomo fobico ha una storia e un ambiente di formazione e di sviluppo che hanno reso possibile la sua emersione.A volte la Fobia è parte di un sistema di equilibri familiari per il quale quella specifica paura di un componente della famiglia risponde a particolari esigenze del sistema familiare più complessivo: ad esempio, una moglie che non esce mai da casa può risultare rassicurante per gli altri componenti della famiglia; un figlio che sviluppa una fobia sociale conferma la sua posizione di dipendenza all’interno della famiglia come bambino bisognoso di protezione; etc. In generale, proprio a causa della sua forte valenza simbolica, il sintomo fobico assume spesso la funzione di messaggio e di richiamo utilizzando però un linguaggio patologico. Occorre allora che tale messaggio sia ascoltato e che ad esso sia data la possibilità di modificare codice comunicativo.

  DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI

 DESCRIZIONE

Le ossessioni sono pensieri, immagini o impulsi intrusivi e ricorrenti che provocano notevole disagio alla persona. Le più frequenti sono le idee di contaminazione, le idee sulla sporcizia, i dubbi insistenti (il gas aperto, la porta aperta, ripensare a comportamenti sbagliati), le immagini sessuali o aggressive indesiderate.Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (lavarsi, ordinare gli oggetti) o azioni mentali (contare, ripetere mentalmente parole) di tipo rituale che il soggetto si sente costretto a svolgere per alleviare l’angoscia e comportano continue verifiche che però lasciano sempre aperto il dubbio.Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo insorge spesso durante l’adolescenza in maniera graduale o improvvisa per poi consolidarsi in età adulta; a volte insorge nell’età infantile.Si parla di Disturbo Ossessivo-Compulsivo quando sono soddisfatti la maggioranza di questi criteri:

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo si distingue dall’omonimo Disturbo di Personalità Ossessivo-Compulsivo perché quest’ultimo è in genere meno grave e invalidante, e perché la persona non avverte la sua personalità rigida, perfezionista e controllante come un vero problema, al contrario dell’Ossessivo-Compulsivo che vive i suoi sintomi come grossi problemi e con grande angoscia.

COMPRENSIONE PSICOLOGICA

Secondo l’ottica psicoanalitica, l’ossessivo-compulsivo regredendo ad una fase dello sviluppo psicologico in cui pulsioni sessuali e aggressive sono confuse, ha come caratteristica principale l’ambivalenza e la presenza simultanea di sentimenti di amore e odio, aspetto che il paziente O-C manifesta nell’atteggiamento perenne del dubbio rispetto ad ogni suo gesto o pensiero. A fronte di primitive pulsioni sessuali e aggressive che necessitano di un severo controllo, la persona sofferente di ossessioni e compulsioni mette in atto un instancabile quanto inutile super-lavoro mentale e comportamentale per annullare le continue intrusioni di pensieri e dubbi circa il proprio e altrui operato. Il pensiero e le azioni rituali assumono così per l’ossessivo-compulsivo una funzione retroattiva e perciò una valenza magica.

Secondo l’ottica cognitivista il tipo di attaccamento esperito durante l’infanzia dalla persona che poi soffrirà di ossessioni-compulsioni con la figura materna è quello insicuro ambivalente o resistente. Tale attaccamento genererà uno stile di conoscenza della realtà di tipo "evitante" che a sua volta è tipico del disturbo ossessivo. L’attaccamento insicuro ambivalente è caratterizzato dall'incertezza e aleatorietà della figura di attaccamento che appare spesso inarrivabile, altre volte vicina; l'imprevedibilità è dunque la connotazione principale. Il bambino attribuirà a se stesso la colpa di questo nei termini di bassa amabilità per diminuire il livello di aleatorietà e di ansia; l'idea di sé sarà perciò instabile.   Il sistema cognitivo, che per sua natura tende a fare previsioni sulla realtà, tenderà ad eliminare tale incertezza restringendo il suo campo di azione “testando” le proprie ipotesi in aree molto ristrette, tutto al contrario del movimento esplorativo. Tutto il sistema cognitivo è teso ad evitare invalidazioni che però prima o poi giungono a minacciare la stessa coesione del Sé. Si conferma così l'idea di essere del tutto impreparati non solo a predire alcunché, ma anche a tollerare qualsiasi invalidazione vissuta, per estensione, come minaccia all'intero sistema. Da qui in poi, il restringimento delle aree esplorative diventa drastico, e l'unica ricerca possibile diventa quella della perfezione all'interno del segmento selezionato dal soggetto stesso (le mani pulite, l’assenza di sporco, l’ordine e la simmetria degli oggetti, etc.).

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

Al contrario della persona con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, che può positivamente avvalersi di un approccio psicoanalitico, colui che soffre invece di Disturbo Ossessivo-Compulsivo (come qui descritto) non trova alcun giovamento da un approccio psicoanalitico “classico”, bensì preferenzialmente da una psicoterapia cognitivo-comportamentale eventualmente associata ad una adeguata farmacoterapia (per la quale occorre consultare uno psichiatra).Anche i gruppi terapeutici hanno nel tempo un buon esito terapeutico.

INDICAZIONI PER I FAMILIARI