DISTURBI DI PERSONALITA'

A cura del Dr. Luigi D'Elia

PREMESSE GENERALI

Con la definizione “Disturbi di Personalità” s’intende descrivere un’ampissima gamma di fenomeni patologici della mente che riguardano non già delle malattie caratterizzate da sintomi precisi (come nel caso della depressione, della schizofrenia o dei disturbi d’ansia), bensì disturbi che hanno a che fare con un disfunzionamento della personalità di particolare entità, per i quali non si assiste all’emergere di “sintomi”, ma di tratti disfunzionali della personalità adulta – atteggiamenti, pensieri, comportamenti, visioni del mondo e stili di vita - che sono ricorrenti, pervasivi ed invalidanti per la persona e per la sua vita. 
I disturbi della personalità possono coesistere con le malattie mentali sintomatiche che abbiamo descritto altrove, ma, più spesso, possono presentarsi senza complicazioni sintomatiche vere e proprie, bensì come “disagio” generalizzato, difficoltà a svolgere funzioni e a mantenere relazioni, aspetti della propria persona vissuti come non sintonici e malfunzionanti.

Questi fenomeni di sofferenza mentale sollevano più di altri il problema della indefinibile differenza tra “normalità” e “patologia” poiché in ognuno di noi (nessuno escluso) è possibile rintracciare forme più o meno attenuate di problematicità relative alla personalità, tanto da far affermare a qualche studioso, particolarmente attento, che è la personalità stessa, nel suo insieme, come aspetto culturale fondante della specie sapiens, ad essere costituzionalmente predisposta ad ammalarsi e ad inscenare determinati problemi ricorrenti. Il criterio discriminante e descrittivo diventa perciò non più il presunto spartiacque tra “normalità” e “patologia” (criterio qualitativo), ma la valutazione quantitativa che riguarda i livelli di disabilità sociale e relazionale del soggetto, le autovalutazioni della persona stessa che sente come dissonanti e inaccettabili certe caratteristiche di se stesso. In alcuni casi invece, come vedremo più avanti, sono le valutazioni delle persone vicine e/o del contesto sociale ad indicare delle disfunzionalità di cui il soggetto non percepisce la natura patologica e che sente invece come sintoniche con il proprio stile di vita e le proprie abitudini. In questi casi sono i codici socio-culturali prevalenti in ciascun momento storico e di ciascun gruppo sociale a determinare la disfunzionalità di un dato atteggiamento o comportamento, per cui un soggetto che qui ed oggi sia portatore di una componente, ad esempio, antisociale, in un altro contesto socio-culturale o in un’altra epoca storica sarebbe perfettamente integrato. Perciò ciò che appare disfunzionale in un contesto culturale può risultare funzionale in un altro. Occorre quindi maneggiare con cura le valutazioni diagnostiche e conoscerne i retroterra culturali e sociali senza però cadere nell’eccesso opposto di bonificare ogni patologia relativilizzandola in maniera assoluta.

IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITà

Nessun disturbo come quello borderline risulta altrettanto controverso dal punto di vista della classificazione psicopatologica e rispetto alle differenti descrizioni psicodinamiche. 
Lo stesso termine “borderline”, che significa letteralmente “linea di confine”, sembrerebbe già indicare un’area problematica che si trova al confine tra le diverse patologie psichiche. Per questo ancora oggi questa definizione viene utilizzata impropriamente quando ci si trova di fronte a patologie miste non altrimenti classificabili.
Proveremo qui a raccogliere i diversi tentativi di sistematizzazione diagnostica e a trovarne i punti comuni. 

DESCRIZIONE

Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è caratterizzato da una diffusa instabilità delle relazioni, dell’immagine di sé, dell’affettività, dell’umore, e da una notevole impulsività del comportamento.Si può già manifestare nella seconda infanzia e nell’adolescenza, oppure in età giovanile.Interessa l’1,8-4% della popolazione (è quindi molto diffuso) ed è in aumento negli ultimi anni.  Secondo una classificazione standard (DSM IV), per soddisfare i criteri diagnostici del DBP occorre la presenza di almeno 5 di queste caratteristiche: 

Esistono differenti gradazioni relative alla gravità del DBP all’interno di una vasta gamma che va dai livelli nevrotici fino a quelli più francamente psicotici. Inoltre la diagnosi di DBP può facilmente sovrapporsi ad altre configurazioni psicopatologiche come quelle psicotiche: Schizofrenia, Depressione, Disturbi Affettivi, o ad altri disturbi di come il Disturbo Narcisistico, il Disturbo Paranoideo, il Disturbo Schizoide, i Disturbi dell’Alimentazione, il Disturbo di Personalità Multipla, il Disturbo Antisociale, il Disturbo Dipendente.

Per questo motivo, alcuni studiosi di orientamento psicoanalitico, anziché definire una specifica categoria diagnostica a sé stante, preferiscono parlare di “organizzazione borderline” della personalità in cui convergono certe caratteristiche comuni a molti disturbi. Secondo questi studiosi dunque il paziente borderline si riconosce da alcuni parametri quali: la scarsa integrazione dell’identità, la debolezza dell’Io, specifici meccanismi di difesa, un certo livello intermedio di alterazione dell’esame della realtà, un certo tipo di relazioni familiari e interpersonali, e una certa strutturazione del mondo interno, ma senza che tutto ciò definisca una precisa categoria.

COMPRENSIONE PSICOLOGICA

Anche per il DBP, essendo una patologia complessa, vale il principio della multifattorialità delle cause scatenanti. Alcuni ricercatori considerano questo disturbo originato da carenze evolutive del rapporto bambino-ambiente di cura; altri attribuiscono a eventi traumatici dell’infanzia (abusi, violenze, clima non affettivo) le cause del DBP; altri ancora hanno dimostrato deficit minimali di natura neuro-cognitiva; ed infine c’è chi sostiene che determinati cambiamenti del contesto sociale ed educativo siano la matrice della vasta diffusione di questo disturbo. Ovviamente nessun parere è definitorio, ma ciascuna posizione osserva i fenomeni da un proprio vertice, tant’è che una parte dei pazienti DBP non risponde a nessuno di questi fattori causali. Osservando la persona borderline ed il suo ambiente, emergono alcune costanti relative sia al mondo interno che a quello esterno che qui proviamo a descrivere. 
Innanzitutto il borderline è una persona che è in guerra con se stesso perché è portatore di un’identità frammentata e discontinua con la quale si rispecchia sempre negativamente. L’immagine sociale di cui il borderline è portatore gli restituisce continuamente una disconferma di sé che gli provoca angoscia e rabbia. Questo provoca anche significative distorsioni di valutazione dei rapporti interpersonali che finiscono per accentuare questo senso di non appartenenza.

Per il borderline i legami e le relazioni significative sono a priori caratterizzati da una forte incostanza, da una mancanza di sicurezza e solidità e da una valenza di non affettività. Per questo le rapide oscillazioni tra idealizzazione e svalutazione nelle relazioni sono la rappresentazione della ripetizione del proprio dramma interno per il quale si ripropone continuamente il senso di abbandono, e che provocano nella persona la classica intolleranza del vuoto, della noia, ma anche della separazione (anche momentanea) dalle persone significative. Per proteggersi da un’ulteriore frammentazione della personalità o da forme depressive fortissime che lo farebbero scivolare nella psicosi, il paziente borderline utilizza meccanismi “primitivi” che gli consentono di dividere il mondo in “buoni” e “cattivi”, di negare quelle emozioni che ripropongono i conflitti, di sentirsi onnipotente, a danno dell’esame di realtà che risulta in tal modo alterato anche se non compromesso del tutto.  Questa netta divisione tra parti contrastanti e non comunicanti della personalità del borderline si ripropone facilmente anche nell’ambiente umano a lui circostante tra coloro che s’identificano con l’idealizzazione (che si alleano con il “salvatore” e assumono un atteggiamento di empatia e comprensione) e tra coloro che s’identificano con la svalutazione (che si sentono persecutori e cattivi e che assumono a loro volta un atteggiamento di svalutazione del borderline). Molti degli eccessi comportamentali del borderline si spiegano dunque sulla base dell’impossibilità di integrazione di aspetti contrastanti della sua personalità, e sulla base dell’intolleranza dell’ansia interna e sociale di cui egli è portatore. Tipico del borderline è infatti la rabbia improvvisa e imprevedibile, l’impulsività diffusa, la compulsione a riempire in qualunque modo il senso di vuoto (alcol, droghe, cibo, sesso), l’alternanza tra fasi di ansia o euforia onnipotente e fasi di disperazione o depressione che possono condurre spesso a gesti autolesivi (mutilazioni, tagli sul corpo) se non francamente suicidari (dimostrativi e non). Per quanto riguarda le famiglie dei borderline, alcuni autori hanno dimostrato che esiste un’ampia varietà di condizioni predisponenti: la presenza di tratti borderline negli stessi genitori; la discontinuità nelle relazioni di cura, la trascuratezza o l’anaffettività di esse; la conflittualità tra i genitori; la presenza di comportamenti violenti, di abuso fisico o sessuale; oppure l’ipercoinvolgimento emotivo e ansioso nelle relazioni.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

Il trattamento e la cura del paziente borderline è spesso difficile proprio a causa delle sue caratteristiche di “irrequietudine”, e spesso anche la terapia assume il carattere di discontinuità. Molto spesso la conquista di “un’alleanza terapeutica” risulta faticosa e la partecipazione al lavoro terapeutico assume la classica forma oscillante e “intermittente”. Nonostante ciò, coloro che riescono ad avere una certa continuità nel rapporto terapeutico ottengono buoni risultati nel tempo.Data la varietà e la complessità della patologia borderline, che come abbiamo già detto può sovrapporsi ad altre patologie, il progetto terapeutico per chi soffre di questo disturbo dovrà essere personalizzato a seconda della gravità e del quadro patologico complessivo.

Ad ogni modo, l’intervento psicoterapeutico individuale e/o gruppale risulta essere l’intervento elettivo per questa patologia, a volte affiancato da un lavoro parallelo sulla famiglia. L’uso di psicofarmaci, pur non rispondendo alle esigenze globali della cura (non c’è cioè un farmaco specifico per la cura di un disturbo complesso come il DBP), può talora essere di complemento alla psicoterapia per talune situazioni sintomatiche frequenti nel DBP, come la depressione, l’ansia, l’impulsività, la rabbia. Talora per i casi più difficili, per i quali precedenti trattamenti sono risultati improduttivi, può essere indicato l’intervento residenziale di una Comunità Terapeutica specializzata per questo problema.In alcuni altri casi o per certi momenti di crisi particolari può essere necessario il ricovero ospedaliero, soprattutto in conseguenza di comportamenti autolesivi o suicidari.

INDICAZIONI PER I FAMILIARI 

Non  è raro che anche i familiari del paziente borderline facciano richiesta di aiuto poiché bisognosi anch’essi, oppure abbiano necessità di un sostegno alla loro genitorialità. Questo fatto però può inizialmente ostacolare la collaborazione della famiglia la quale si sente chiamata in causa troppo direttamente oppure si sente in colpa. Invece, occorre fare di tutto affinché si crei un’alleanza di lavoro tra famiglie e terapeuti, fattore questo importantissimo per dare maggiore continuità alla cura. Un’altra evenienza frequente che riguarda la famiglia dei borderline è la difficoltà che essa incontra allorché avvengono i primi progressi terapeutici i quali producono certi cambiamenti all’interno del campo familiare.

IL DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITà
   

DESCRIZIONE 

Le caratteristiche principali del Disturbo Dipendente di Personalità (DDP) sono il timore eccessivo di separarsi dalle figure di riferimento, il bisogno esagerato di essere accudito e guidato e un’insicurezza diffusa in molti ambiti della vita personale. Il DDP è tra i più frequenti disturbi di personalità anche se comunemente è associato ad altri disturbi come la Depressione, l’Ansia, la Distimia, o è connesso ad altri disturbi di personalità come quello Borderline, Evitamento, Istrionico.Si parla propriamente di DDP quando sono presenti la maggior parte di queste caratteristiche:  

Le persone con DDP sono anche classicamente passive, sottomesse, “adesive”, tendono ad autosvalutarsi e a sentirsi incapaci e stupide, ma cercano anche nelle relazioni la conferma a questa loro bassa autostima. Inoltre, anche i rapporti sociali e il lavoro risultano limitati.Sicuramente, per questo disturbo il fattore culturale gioca un ruolo centrale per quanto riguarda il valore sociale predominante attribuito alla dipendenza o indipendenza nei diversi sottogruppi culturali. Ovviamente si parla di DDP quando il comportamento dell’individuo (adolescente o adulto) supera sensibilmente ed in eccesso la norma prevista da ciascun contesto culturale, e quando la vita della persona risulta ristretta e impoverita. 

COMPRENSIONE PSICOLOGICA

I pazienti con DDP sembrano essere molto fragili e particolarmente terrorizzati dall’idea della separazione.La radice del DDP risiede probabilmente in fattori educativi e nella dinamica familiare. Figure genitoriali iper-coinvolte, intrusive, controllanti o semplicemente bisognose di sostegno le quali, in qualche modo, nel corso della crescita dell’individuo, hanno comunicato a più riprese la pericolosità dell’indipendenza rifiutando allo stesso tempo la separazione e l’emancipazione del proprio figlio, e ricompensando di fatto tutti i comportamenti che confermassero la dipendenza da loro.

Accanto a questo, l’individuo dipendente non è in grado di esprimere adeguatamente i sentimenti di rabbia e di dissenso che lo condurrebbero, in fantasia, a rotture catastrofiche dei rapporti e all’abbandono. Ma anche i legittimi e non traumatici movimenti di emancipazione (ad esempio dell’adolescenza e della prima giovinezza) sono vissuti dalla persona dipendente con una quota notevole di ansia, con senso di colpa, come se l’individuo commettesse gravi atti di slealtà nei confronti delle persone care. 
La persona dipendente sembra abbia dovuto imparare, nel corso della sua vita, o per via di un’educazione controllante o per via di separazioni traumatiche, che egli non è autosufficiente ed è incapace di assolvere a se stesso, e dietro la paura di non farcela da solo vi è probabilmente, inconsciamente. l’idea che anche la figura di attaccamento abbia bisogno di lui e della sua presenza. 

INDICAZIONI TERAPEUTICHE 

La psicoterapia individuale e/o di gruppo ad orientamento dinamico è l’indicazione principale per questo tipo di pazienti. Se l’individuo è ancora adolescente o giovane è possibile prevedere un intervento familiare (talora associato ad una terapia individuale), specie se la famiglia è in grado di leggere le difficoltà del figlio come problema.La frequente associazione di questo disturbo con altre problematiche (come detto precedentemente) può variare l’approccio terapeutico a seconda delle patologie connesse.

INDICAZIONI PER I FAMILIARI

Le implicazioni dei familiari nelle vicende della persona sofferente di DDP sono spesso tali da impedire ad essi di vedere l’insicurezza, la sottomissione e l’adesività del proprio caro come un vero problema che va curato.Sarebbe auspicabile però che i familiari giungessero, ad un certo punto, a fare un semplice bilancio: continuare a tollerare la dipendenza e le incertezze del proprio caro ed accettare l’idea dell’impossibilità da parte sua di crescere più libero e più autonomo o affrontare il timore (spesso sopravvalutato) di un percorso di separazione per il suo bene.

IL DISTURBO ISTRIONICO
 

DESCRIZIONE

Il nome di questo disturbo di personalità rimanda al lavoro dell’attore teatrale, ma nell’uso comune spesso si parla di istrionismo volendo connotare la mania di protagonismo e l’atteggiamento del commediante anche nella vita. In realtà, l’uso specifico che si fa di questa definizione descrive un quadro di personalità piuttosto grave caratterizzato da un’esagerata ed incontenibile emotività e dalla ricerca eccessiva di attenzioni. Sotto molti aspetti il Disturbo Istrionico di Personalità (DIP) assomiglia a quello Borderline se si pensa all’impulsività, all’ansia di separazione, alla rabbia esplosiva, ma se ne distingue per alcune caratteristiche tipiche come l’esibizionismo, una seduttività provocante e inadeguata, un’emotività superficiale e mutevole. Il DIP si riconosce dalla maggior parte di questi tratti:

Il paziente istrionico, accanto a queste caratteristiche già citate, presenta una notevole instabilità nei rapporti sentimentali e lavorativi a causa del fatto che, a seguito di grandi entusiasmi iniziali, egli non sembra in grado di dare continuità al proprio investimento emotivo, non sopporta cali di attenzione, tende facilmente alla noia e ricerca continuamente stimoli ed eccitazione. Il DIP è abbastanza diffuso (sia nei maschi, ma soprattutto nella femmine) anche se è spesso sovrapposto ad altri disturbi di personalità, come quello Borderline, Narcisistico, Antisociale, Dipendente.

COMPRENSIONE PSICOLOGICA

Le personalità istrioniche compendiano in sé gli aspetti di eccessività e superficialità come se fuggissero continuamente dal contatto con parti di sé inaccettabili e depressive e non volessero approfondire alcunché.Secondo l’ottica psicoanalitica, questo atteggiamento di negazione deriverebbe da un mancato sviluppo psicologico all’interno delle relazioni familiari con particolare riferimento al triangolo madre-padre-figlio/a. A fronte di carenze nelle relazioni di cure materne infantili, la ricerca di cure si rivolge alla parte paterna dalla quale il soggetto si sente profondamente attratto e sedotto e allo stesso tempo altrettanto spaventato perché inaccessibile (a volte la dimensione seduttiva-incestuosa non è solo vissuta in fantasia, ma anche realmente esperita). Per cui l’individuo istrionico non riesce ad accedere ad una dimensione affettiva matura e ad una vera “genitalità” nelle relazioni sessuali al di fuori della sfera familiare. I bisogni di attenzione continua e di cruda seduzione manipolatoria rappresenterebbero per l’istrionico una forma di compromesso tra il tentativo impulsivo e infantile di ricevere attenzioni e cure ed il terrore di sperimentare dipendenza e bisogno, nonché di essere “sedotti e abbandonati”. 

INDICAZIONI TERAPEUTICHE        

L’indicazione terapeutica per i pazienti istrionici è la psicoterapia individuale psicodinamicamente orientata, eventualmente associata alla psicoterapia di gruppo. Questi pazienti possono avere difficoltà nel prosieguo della terapia a causa della loro fragilità e della loro “sete di attenzione”, per cui è importante scegliere un terapeuta esperto e anche, in un certo senso, “incorruttibile”, a causa della facilità con cui l’istrionico tende a rivivere nella relazione terapeutica le proprie modalità seduttive e aggressive. 

INDICAZIONI PER I FAMILIARI

I familiari della persona istrionica possono viversi gli eccessi del loro caro con un certo disagio o con disappunto morale, ma devono sapersi rendere conto che gli aspetti di esibizionismo, impulsività ed emotività rimandano ad una problematica ed ad una debolezza notevole della personalità. Quindi occorre aiutare il proprio caro a chiedere un sostegno esterno e specialistico.

IL DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITà

contrariamente a ciò che il nome di questo disturbo potrebbe far pensare, il Disturbo Narcisistico di Personalità (DNP), pur rimandando nella sua denominazione al mito greco di Narciso, noto per la sua bellezza, ma anche per il torpore (narké=sonno), non riguarda il semplice atteggiamento vanitoso o l’ostentazione di virtù, ma un’organizzazione patologica di personalità a volte molto grave e di difficile approccio terapeutico. Occorre dunque saper distinguere il sano amor proprio, l’autostima e il realistico autocompiacimento, che rappresentano la parte sana del narcisismo, dalle modalità prevalenti del DNP che qui andiamo a descrivere. Così come occorre anche contestualizzare il significato del narcisismo a seconda della fase del ciclo vitale che la persona sta attraversando. Infine, vi è il fattore culturale che gioca un ruolo fondamentale: oggi sembriamo vivere in un mondo narcisista dove i valori condivisi della cultura di massa sembrano a volte coincidere con alcuni criteri diagnostici di questa patologia. È allora riduttivo voler esaurire l’analisi del narcisismo chiudendola nell’unico sguardo psicologico-psichiatrico. 

DESCRIZIONE

Si parla di Disturbo Narcisistico di Personalità in presenza di caratteristiche stabili e predominanti della personalità come il senso di grandiosità (manifesto o celato), l’indifferenza verso gli altri, la presunzione, il bisogno illimitato di ammirazione, l’ipersensibilità al giudizio altrui. In particolare, occorre che siano soddisfatti la maggior parte di questi criteri:     

In realtà, a questo quadro descritto di narcisismo “grandioso”, occorre affiancare una forma più “nascosta” di narcisismo che condivide con il primo la struttura di base, ma che presenta altre caratteristiche come l’essere ipervigile, schivo, inibito, timido, eccessivamente suscettibile, facile ai sentimenti di vergogna e umiliazione, e che coltiva come il primo tipo, però nascostamente, fantasie onnipotenti e di grandiosità. Secondo le stime ufficiali chi soffre di DNP è circa l’1% della popolazione, ma queste stime sono probabilmente in grande difetto.

COMPRENSIONE PSICOLOGICA

Come detto nelle premesse, il narcisismo fa parte del normale sviluppo dell’individuo ed ha un suo preciso scopo nell’organizzazione sociale e culturale: sentirsi competenti, efficienti, degni di stima per ciò che si fa. Il narcisismo diventa patologico quando è l’elemento dominante di una personalità, quando risulta infondato e irrealistico e quando isola l’individuo in una fredda torre d’avorio. Alcuni psicoanalisti considerano questa patologia come una conseguenza di un blocco evolutivo nell’infanzia dovuto essenzialmente al mancato sviluppo di un’identità sufficientemente solida e coesa a causa di inadeguate risposte empatiche dell’ambiente di crescita. Da qui la necessità per il paziente narcisista di preservare la propria integrità attraverso il meccanismo dell’idealizzazione e dell’ipervalutazione di sé. Questi studiosi sottolineano maggiormente la contemporanea coesistenza in questi pazienti di sentimenti di vergogna e umiliazione con le fantasie di successo e potere (forma “nascosta” di narcisismo). Altri psicoanalisti considerano invece il DNP come una variante del disturbo Borderline di Personalità sottolineandone gli aspetti primitivi della personalità come l'’onnipotenza, la svalutazione aggressiva, l’idealizzazione, il diniego, l’invidia, osservandone in particolare il carattere di grandiosità fondato su un’organizzazione di fondo altamente patologica (forma “grandiosa” del narcisismo). Ma queste due forme di narcisismo sono probabilmente due facce di un’unica medaglia che possono alternativamente prevalere nelle persone o anche nello stesso individuo. Sicuramente, il paziente affetto da DNP compensa la sua antica ferita narcisistica attraverso una sorta di personalità pseudo-matura non in grado di accettare l’altro se non in una forma idealizzata o con modalità sfruttanti, e quindi risulta spesso distante o cinico.  

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

La terapia elettiva del paziente narcisista è la psicoterapia individuale psicodinamicamente orientata; a volte combinata con una terapia di gruppo. Ma la principale difficoltà risiede nel fatto che, com’è intuitivo comprendere, questi pazienti non sentono alcun bisogno d’intraprendere un processo di cura e sono perciò refrattari al trattamento. In genere infatti quando giungono in terapia è per motivi diversi, a volte accessori al problema principale, o perché presentano altre forme di patologie, anche molto gravi (Anoressia, Abuso di sostanze, Disturbo Istrionico, Borderline, Antisociale, Paranoide) che li costringono a rivolgersi ad un esperto. Inoltre, come per il paziente Borderline, la cura di questi pazienti (qualora riescano a cominciare una terapia) è particolarmente ardua a causa della difficoltà che essi hanno a leggere le emozioni e i sentimenti propri e altrui se non in funzione dei propri scopi o della propria fragile autostima, impegnando, tra l’altro, i terapeuti in vertiginose altalene di idealizzazione/svalutazione. 

INDICAZIONI PER I FAMILIARI

La “familiarità” di questo disturbo di personalità è evidente se si pensa all’importanza della “cultura familiare” nello sviluppo della patologia, o all’invischiamento che talora si riscontra nei rapporti familiari dell’individuo con i suoi riferimenti più stretti (genitori, coniugi). Occorre però sapere che, se si riesce a stabilire una buona alleanza terapeutica, la prognosi del DNP è spesso favorevole.